Сообщить о нежелательном явлении

Ru Eng

Форма извещения о нежелательном явлении или случае неэффективности лекарственного препарата

Сообщение*

Первичное Вторичное

Информация о заявителе

Тип заявителя:*

Не является сотрудником здравоохранения Является сотрудником здравоохранения

ФИО*

Дата рождения*

Должность*

Место работы*

Пол*

Мужской Женский

Рост (см)

Вес (кг)

Лечение

Амбулаторное Стационарное

Страна*

Адрес*

Телефон

E-mail*

Информация о назначившем лечение

ФИО

Адрес

Телефон

E-mail

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НЯ

Название препарата*

Показания для назначения данного препарата

Путь введения

Суточная доза

Срок годности препарата

Серия

Дата начала приема препарата

Дата прекращения приема препарата

Информация о производителе

НЯ, предположительно связанное с приемом препарата

Описание НЯ (например, тошнота, головная боль, зуд, кожная сыпь)*

Дата начала НЯ

Дата окончания НЯ

Исход НЯ

Принятые меры

Дополнительная информация о НЯ

Любая дополнительная информация о НЯ, о любой проведенной терапии, проведенных исследованиях

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев
(включая препараты и БАДы, которые Вы принимаете самостоятельно

Название препарата

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показания

Перечислите сопутствующие заболевания

Вредные привычки

Аллергические реакции на прием лекарств

Ознакомлен с политикой обработки персональных данных

Читать далее: